分娩予約フォーム

1. 里帰り分娩希望の妊婦様の予約をお受けしています。
2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。　※は必須です。
3. 連絡いただいて、通常24時間内に当方から連絡させていただきます。　まれに連絡が遅れることもありますので、72時間たって連絡が無ければ電話していただければ有難いです。
4. 当院はベッド数が少ないので、分娩予約を制限しております。場合により分娩予約をお断りさせていただくこともあります。ご了承ください。
5. 迷惑書き込み防止のため、画像認証をお願いします。また、1度「送信する」を押しますと、2時間は送信できません。

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初産経産		今回が　初産　　2回目のお産　　　3回目以上
現住所		（都道府県のみ）
電話番号		固定　　　携帯
その他
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